Czy w teczce osobowej podopiecznego mają znajdować się notatki o przebiegu terapii czy też narusza to tajemnicę zawodową psychologa?

Tajemnica zawodowa psychologa w sposób szczególny wynika z art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 8 czerwca 2001 r. o zawodzie psychologa i samorządzie zawodowym psychologów, zgodnie z którym „psycholog

ma obowiązek zachowania w tajemnicy informacji związanych z klientem, uzyskanych w związku z wykonywaniem zawodu”. Biorąc pod uwagę tak szeroki i nieostry zakres obowiązywania tajemnicy psychologa objęte są nią nie tylko informacje związane ze stanem zdrowia psychicznego pacjenta, ale również wszelkie informacje dotyczące podopiecznego uzyskane w związku z wykonywanym zawodem. Odnosi się to zatem również do informacji w zakresie życia rodzinnego podopiecznego, czy też jego stanu majątkowego. Przede wszystkim jego uznać należy, że tajemnicą zawodową objęta jest sama informacja o fakcie korzystania przez pacjenta z opieki psychologa. Zakres tajemnicy zawodowej psychologa rozciąga się zatem na wszelkiego rodzaju informacje o pacjencie powzięte w związku z prowadzoną działalnością zawodową psychologa bez względu na źródło ich uzyskania (informacje pochodzące zarówno od samego pacjenta jak i od osób trzecich), czy też formę ich utrwalenia (dokumentacja medyczna, informacje zasłyszane, protokoły, nagrania dźwięku i obrazu, jak również notatki sporządzone przez psychologa podczas świadczenia usług psychologicznych). Przesłanką wystarczającą dla zaistnienia obowiązku przestrzegania tajemnicy zawodowej jest stwierdzenie związku pomiędzy wykonywanym zawodem, a uzyskaniem określonych informacji (por. postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 2 czerwca 2011 r., sygn. akt SDI 13/11). Ponadto, nie jest również istotne czy powzięte wiadomości zostały uzyskane zgodnie z wolą klienta, czy też wbrew jego woli (por. postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 15 listopada 2012 r., sygn. akt SDI 32/12). Celem możliwości stwierdzenia wspomnianego wyżej związku należy przeprowadzić test conditio sine qua non polegający na odpowiedzi na pytanie: „Czy gdyby nie wykonywanie czynności stanowiących treść danego zawodu, jego przedstawiciel uzyskałby daną wiadomość?”. Odpowiedź negatywna wskazuje na faktyczne istnienie takiego związku, a co za tym idzie zakwalifikowanie tak uzyskanej informacji do tajemnicy zawodowej (zob. M. Rusinek, Tajemnica zawodowa i jej ochrona w polskim procesie karnym, Warszawa 2007, str. 55). Podkreślić należy, że co prawda przedstawiane powyżej tezy z orzecznictwa Sądu Najwyższego odnoszą się w nim do zawodu Radcy Prawnego, to jednak z uwagi na podobieństwo regulacji ustawowej oraz charakteru obu zawodów nie ma przeszkód, aby uznać je za trafne także w zakresie zawodu psychologa.

Ustawa z dnia 8 czerwca 2001 r. o zawodzie psychologa i samorządzie zawodowym psychologów nie definiuje pojęcia „dokumentacji psychologicznej”. Co więcej, nie odsyła ona również w zakresie w niej nieuregulowanym do przepisów o dokumentacji medycznej, dlatego też dominuje pogląd nieutożsamiania dokumentacji psychologicznej z dokumentacją medyczną. Co do zasady ten generalny akt regulujący podstawy wykonywania zawodu psychologa, nie formułuje nawet obowiązku, jak również zasad prowadzenia dokumentacji, rozumianej jako zbiór dokumentów mających wartość dowodową, informacyjną lub opisową, przez psychologów. Co do zasady ten generalny akt regulujący podstawy wykonywania zawodu psychologa, nie formułuje nawet obowiązku, jak również zasad prowadzenia dokumentacji, rozumianej jako zbiór dokumentów mających wartość dowodową, informacyjną lub opisową, przez psychologów. Uwzględnić jednak należy regulację zawartą w art. 13 ustawy o zawodzie psychologa, zgodnie z którą w sytuacji, gdy wyniki badań mają służyć nie tylko poinformowaniu klienta, psycholog ma obowiązek stosowania ogólnych zasad wynikających z przepisów ustawy o ochronie danych osobowych.

Wyjątkiem od tej reguły może być jednak fakt wykonywania zawodu psychologa w zakładzie leczniczym. Wówczas zasadnym wydaje się przyjęcie, że zastosowanie mają przepisy dotyczące dokumentacji medycznej.

Wykaz podstawowych elementów każdej dokumentacji medycznej został określony w art. 25 ustawy o prawach pacjenta. Zgodnie z tym przepisem dokumentacja medyczna powinna zawierać co najmniej:

po pierwsze oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości (nazwisko i imię),

datę urodzenia,

oznaczenie płci,

adres miejsca zamieszkania,

numer PESEL, jeżeli został nadany,

w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody, nazwisko i imię przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania,

po drugie oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych,

po trzecie opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych i datę sporządzenia.

Biorąc pod uwagę powyższą analizę na przestrzeni przedmiotowej sprawy należy uznać, że wykonywanie zawodu psychologa w Środowiskowym Domu Samopomocy wchodzi w zakres prowadzenia usług związanych z ochroną zdrowia w rozumieniu art. 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Mając to na względzie oczywistym wydaje się, że obowiązku, sposobu tworzenia oraz możliwości udostępniania dokumentacji dopatrywać się należy właśnie w tej regulacji prawnej. Szczególnie ważnym przepisem jest w tym przypadku art. 25 wspomnianej ustawy, w którym znajduje się zamknięty katalog danych, które powinny być zawarte w dokumentacji. Oczywiście, opis stanu pacjenta oraz udzielonych mu świadczeń (w tym przypadku opis stanu psychicznego pacjenta i opis przeprowadzonej terapii) również powinny znaleźć się w dokumentacji. Niemniej, ich sformułowanie winno mieć raczej charakter techniczny, określający w ogólny sposób przebieg terapii, kondycję podopiecznego, a także rodzaje przeprowadzonych działań psychologicznych, bez uwzględniania jednak szczegółowych wzmianek w przedmiocie tego, co pacjent mówił, co dokładnie robił, itp. (pytanie 1). W zakresie samych notatek sporządzanych w ramach przeprowadzanej terapii zgodnie z powyższym powinny one odnosić się do ogólnego stanu psychicznego pacjenta, wskazywać poczynione postępy, podkreślać jego reakcje i zachowania bez uwzględniania jednak szczegółów w postaci informacji, jakie przekazuje (np. na temat sytuacji rodzinnej, materialnej, trosk, przemyśleń, itp.) (pytanie2).